主持人：各位網(wǎng)友，大家好！今天參加我們常德政府網(wǎng)站在線訪談活動的嘉賓是市醫(yī)療保障局黨組書記、局長劉德平，陪同嘉賓還有市醫(yī)保局待遇保障科科長王璇，市醫(yī)保事務中心副主任朱敏、唐妮娜，歡迎大家！
　　嘉賓：主持人好，觀眾朋友們好！
　　主持人：劉局長您好，市醫(yī)療保障局是重要民生部門，醫(yī)療保障工作倍受群眾關心、社會關注。首先想請您跟大家介紹市醫(yī)療保障局是一個什么部門，主要負責做些什么呢？
　　劉德平：大家好！非常高興來到常德政府網(wǎng)站參加在線訪談活動，同大家一起交流。借此機會，我首先代表市醫(yī)療保障局全體干部職工，向關心支持常德醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的社會各界朋友表示衷心的感謝！常德市醫(yī)療保障局是2018年機構改革時新組建的市政府工作部門，整合了以往人社部門的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育保險的管理職責，發(fā)改物價部門的醫(yī)療服務價格和藥品價格管理職責，民政部門的醫(yī)療救助職責等相關部門職責，負擔著全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度政策的擬訂和組織實施；監(jiān)督管理相關醫(yī)療保障基金，依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為；推進醫(yī)療保障基金支付方式改革，加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議和支付管理，提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保障水平；貫徹執(zhí)行國家和省藥品、醫(yī)用耗材的招標采購政策和醫(yī)藥服務價格政策等。
　　我局下設常德市醫(yī)療保障事務中心，主要負責市本級各類醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)事務、參與對區(qū)縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務指導等工作。下設常德市醫(yī)療保障核查和大數(shù)據(jù)中心，主要負責全市醫(yī)保參保數(shù)據(jù)和基金運行的監(jiān)測分析、綜合統(tǒng)計工作，對全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行維護、管理與安全防護，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務和醫(yī)療保障信息化建設等。
　　機構改革后，市醫(yī)療保障局在市委、市政府的堅強領導下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以“堅持黨建引領，建設為民、利民、便民醫(yī)保”為目標，深化重點改革，狠抓貫徹落實，基本醫(yī)保全民覆蓋，待遇水平穩(wěn)步提高，控費降費成效明顯，服務能力不斷增強。我市在國家醫(yī)保局DIP試點工作現(xiàn)場評估中連續(xù)兩年獲得“優(yōu)秀”等次，2022年全市醫(yī)保管理服務真抓實干、打擊欺詐騙保集中整治、鄉(xiāng)村振興等多項工作獲得省醫(yī)保局表現(xiàn)突出地區(qū)通報表彰，澧縣獲得了省政府醫(yī)保管理服務真抓實干表彰。

　　主持人：據(jù)了解，近年來醫(yī)保各項政策制度有較大的調整，今年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等醫(yī)保新政策密集出臺，想請教一下我們醫(yī)保局負責待遇保障相關工作的王璇科長，請您介紹一下具體情況。
　　王璇：是的。2021年1月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號），明確要求：統(tǒng)籌制度安排，明確決策層級和權限，推進醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化、標準化。黨的二十大報告強調，要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系。健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調整機制，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度。
　　為深入貫徹中央決策部署和國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，根據(jù)省政府文件，我市于2021年12月出臺《常德市醫(yī)療救助實施細則》，統(tǒng)一規(guī)范全市醫(yī)療救助政策，對困難人員分第一、二、三類實施救助，建立再救助制度。2022年8月，我市根據(jù)省政府辦公廳《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，出臺了《常德市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，2022年12月31日起施行。
　　同時，2022年年底，省政府出臺了《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，省醫(yī)保局出臺了《湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》《湖南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算管理辦法（試行）》等文件，都是從今年1月1日開始執(zhí)行。也就是說，目前醫(yī)保制度架構、待遇標準實現(xiàn)了全面統(tǒng)一，我市現(xiàn)行政策與全省一致。

　　主持人：聽了王科長的介紹，我感覺到醫(yī)保政策越來越規(guī)范，統(tǒng)籌層級越來越高，地區(qū)間的差異也在逐步縮小。民生無小事。下一個問題，想請問我們市醫(yī)保事務中心朱敏主任，都說醫(yī)保是“三分政策、七分經(jīng)辦”，今年醫(yī)保經(jīng)辦服務方面有哪些重點？
　　朱敏：是的，醫(yī)保經(jīng)辦服務工作是惠民政策落地的“最后一公里”，也是近年來醫(yī)保工作的重中之重。2023年，我們將圍繞省政府真抓實干和重點民生實事確定的目標，深入開展醫(yī)保經(jīng)辦能力提升行動，加強精細化管理和數(shù)字化轉型，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務事項下沉，促進醫(yī)保公共服務均等化。目前，我市省重點民生實事項目任務目標已完成，全市所有169個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、2263個村（社區(qū)）已實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)點全覆蓋，參保登記、信息查詢及變更、異地備案等10項高頻業(yè)務已下沉基層網(wǎng)點。各區(qū)縣市都建立了“幫代辦”聯(lián)絡機制，加強對幫辦、代辦員的業(yè)務培訓。同時，在前兩年陸續(xù)開通住院、普通門診和5個慢特病門診費用異地直接結算的基礎上，今年全市70家二級以上定點醫(yī)療機構全部開通普通門診費用跨省、省內直接結算，44家醫(yī)療機構開通43個門診慢特病費用省內直接結算，區(qū)縣市覆蓋率均為100%。下一步，我們將繼續(xù)充實醫(yī)保幫辦代辦事項清單，從高頻事項向中低頻事項拓展，著重提升基層醫(yī)保經(jīng)辦能力，持續(xù)提升異地就醫(yī)直接結算率，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)保政務服務辦理需求。

　　主持人：醫(yī)保經(jīng)辦管理服務真是越來越規(guī)范化、高效化、精細化。您剛才提到異地就醫(yī)直接結算，請問參保人員異地就醫(yī)報銷政策與本地就醫(yī)有什么不同？如何異地就醫(yī)？
　　朱敏：異地就醫(yī)按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的原則實施直接結算，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點。參保人員應當在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。
　　異地就醫(yī)可以概括為“先備案”“選定點”“持卡（碼）就醫(yī)”三個步驟。異地就醫(yī)之前，在參保地的經(jīng)辦機構或“湘醫(yī)保”APP（微信公眾號）等手機客戶端進行備案登記。省內異地就醫(yī)的，直接備案到就醫(yī)地市州；跨省就醫(yī)的，可選擇直接備案到就醫(yī)地城市。目前，到海南、西藏和新疆生產(chǎn)建設兵團就醫(yī)的，可直接備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設兵團。參保人員可在備案地已開通的所有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構，享受住院或門診費用直接結算服務，目前我市也開通了異地無第三方責任意外傷害醫(yī)療費用直接結算。
　　備案成功后，參保人員可以持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證辦理入院登記和出院結算。相關經(jīng)辦事項也在“常德市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站和公眾號進行了公示，大家可以關注一下。

　　主持人：我們知道職工醫(yī)保門診共濟改革是去年以來的一個社會熱點。想請問劉局長，可以向大家介紹一下我市改革情況，改革后參保職工能享受哪些門診待遇呢？
　　劉德平：目前，我市職工醫(yī)保門診共濟改革平穩(wěn)有序推進。截至5月9日，全市有312家醫(yī)療機構納入門診統(tǒng)籌定點范圍，享受普通門診統(tǒng)籌待遇31.7萬人次，基金支出3482.7萬元。家庭成員共濟功能于4月初上線運行，個人賬戶存量資金使用效率得到提升。
　　改革后，從2023年1月1日起，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日前參加職工醫(yī)保并按政策建立了個人賬戶的退休人員，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，也就是75元/月。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
　　參保人員在職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診時，享受門診共濟保障待遇。其中，在一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生政策范圍內門診醫(yī)療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。

　　主持人：總的來說，醫(yī)保保障的范圍越來越全面。唐主任，我知道您醫(yī)保經(jīng)辦工作經(jīng)驗豐富，請問一下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇政策是怎樣的？各級醫(yī)療機構起付線是多少？大病、生育報銷等方面有什么規(guī)定？
　　唐妮娜：每年9月1日至12月31日為下一年度的居民醫(yī)保集中參保繳費期。待遇享受期為每年的1月1日至12月31日，新入學大中專院校學生醫(yī)保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日。
　　居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由居民醫(yī)保基金按比例支付。同一結算年度內，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）起付線200元，支付比例85%；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構起付線500元，支付比例82%；二級醫(yī)療機構起付線800元，支付比例80%；三級醫(yī)療機構起付線1200元，支付比例65%；省部屬醫(yī)療機構起付線2000元，支付比例60%。一個結算年度內，參保人員在同級別醫(yī)療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算，起付標準年度累計不超過3000元，年度最高實際報銷限額為15萬元。
　　大病保險起付標準按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，目前大病保險起付線是16000元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%，也就是8000元。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。年度最高支付限額為40萬元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口各段報銷比例分別提高5個百分點，取消最高支付限額。
　　居民醫(yī)保基金對參保居民的產(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補助。產(chǎn)前檢查費最高補助標準為600元；平產(chǎn)最高補助標準為2000元；剖宮產(chǎn)最高補助標準為3000元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費用，參照因疾病住院相關標準支付。

　　主持人：職工基本醫(yī)保政策又是怎樣的？
　　唐妮娜：參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。同一結算年度內，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）起付線200元，支付比例93%；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構起付線500元，支付比例92%；二級醫(yī)療機構起付線800元，支付比例90%；三級醫(yī)療機構起付線1100元，支付比例85%；省部屬醫(yī)療機構起付線1600元，支付比例80%。一個結算年度內，參保人員在同級別醫(yī)療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算，起付標準年度累計不超過2000元，最高實際支付限額為15萬元。退休人員在不同級別醫(yī)療機構住院的支付比例分別提高2個百分點。
　　為了加強職工高額醫(yī)療費用保障，本次政策調整，還將職工大病醫(yī)療互助轉換為職工大病保險制度。職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔，鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費酌情給予補助。籌資標準為180元/年，也就是15元/月。2023年職工大病保險起付線為16000元，職工醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，支付比例為90%，年度最高支付限額為50萬元。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口支付比例提高5個百分點，不設封頂線。

　　主持人：由于時間的關系，今天我們的在線訪談到此就接近尾聲了，在此劉局長您還有什么話想對各位網(wǎng)友說呢？
　　劉德平：感謝主持人。感謝各位觀眾、各位網(wǎng)友朋友的聆聽！衷心希望社會各界繼續(xù)關注、關心、支持我市醫(yī)療保障工作！我局將認真履行好職能職責，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，推進醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，切實提升群眾獲得感。同時，希望大家繼續(xù)借助常德政府網(wǎng)站這一平臺，對常德醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展多提寶貴意見和建議。謝謝大家！